Chiropractisch Neurologisch Centrum   Korenpad 1, 6534 AS  Nijmegen

Patiënt(e) Informatie       Datum…………….BSN…….…………Tel ……………..

Mevr./Dhr.………………………………….Voornaam……………….Voorletter(s)….

Adres  ………………………………………Woonplaats ……………………Postcode………

Geb. datum  ……………Beroep .............Huisarts………………………..

e-mail adres …... ………………………………………..………………………………………………………….

Hobby's:……………………………………………………………………..………….……..

Familie/Levens Situatie………………………………………                     Opleiding……………………….Sport:………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………………………………………………………………………………..

Huidige Situatie:

Uw klachten zijn?………………..……………………………………………………….

Wanneer begonnen zij?………..…………………………………………….………….

Hoe begonnen ze?………….……………………………………………………………

Wordt u nu behandeld voor uw klachten?…………………………..…………….……..

Wordt u nu behandeld voor andere problemen?..………………………………………

Gebruikt u medicijnen?……………..Supplementen?….....….        Alcohol?…….Koffie?….…………………………………………

Hoe veel water per dag?           Liter(s)    ..............Zoet dranken?   

Roken?: #sigaretten per dag, sinds wanneer………..

Verleden Situatie: (anamnese)

Familie ziekten:………..…………………………………………………………………………………..

Ernstige ziekten (zelf):.............................................................................................................

Ongeval, Hersenschudding, Bewusteloos?…………………………………………………………………………………………………………

Heeft u ziekenhuis opnames gehad?, Heeft u chirurgische ingreep gehad?   ....……………………..………………………………………………………………………………………………………………Allergieën:...............………………………………………………………………………….…………..

Persoonlijke gewoonten:

Slaapgewoonten? (waaneer, hoelang, m/z wekker)……………………………………..………...

Eetgewoonten en bijzonderheden:…………………………………………….......................................

Spijsvertering probleem?......................................................Buik pijn ooit?..........................................

Probleem of pijn met plassen of ontlasting (diarreeobstipatie)?.....................................................

Suizingen? …………Krachtverlies, Spier spasme of Krampen………………………………….……

Nekpijn ?…………………...Hoofdpijn/Migraine?.…………….….Rugpijn?……………….. ……. 

Gevoelstoornis(vreemde gevoeligheid) ?………………………………………………………………..

Flauwvallen,duizeligheid, of dubbelzien?……………………….…………………………………………

Bent u moe, onzeker of heeft u moeilijkheid met concentreren of aandacht?………………………….

Hoe bent u in contact gekomen met deze praktijk?…………………………………………………….

Hoe komt u hier vandaag (met auto, fiets, te voet, etc.)?…………………………………………...

Zijn er röntgenfoto's of een scan gemaakt m.b.t. uw klachten?...............Waar?.....................